پایان نامه مدیریت

مقاله درباره هزینه های درمان

دانلود پایان نامه

ر حقیقت بیمه ساز و کاری است که به افراد ریسک گریز اجازه می دهد که ریسک و عدم اطمینانی را که با آن مواجه هستند حذف کنند. مردم با خرید بیمه عدم اطمینان، یک زیان بزرگ یا مخارج عمده را با چشم انداز مطمئنی از یک حق بیمه معین جایگزین می آنندو به این ترتیب رفاه و بهزیستی خود را افزایش می دهند. مزایای بیمه درمان تنها محدود به اجتناب از ریسک مالی بیمارها نیست. بیمه های درمان این توانایی را دارند که درمان های پزشکی گران قیمت را با هزینه ای اندک در اختیار بیماران قرار دهند. بعضی از این خدمات را از هیچ راه دیگری نمیتوان تأمین مالی کرد (فولند، ٢٠٠١،ص21)
بیمه های پایه معمولاً توسط مؤسسات دولتی ارائه می شود. پوشش های بیمه ای مکمل به صورت الحاقیه به پوشش بیمه ای پایه اضافه می شوند و از دو طریق پوشش بیمه ای پایه را کامل می کنند. آنها شکاف خدمتی را از طریق افزایش سطح پوشش بیمه ای و شکاف هزینه ای را از طریق گسترده کردن هزینه های تحت پوشش مرتفع می سازند. در کشور ما بیمه های بازرگانی ارائه دهنده پوشش های بیمه مکمل هستند.شرکت سهامی بیمه ایران و دانا طی دوره مطالعه بیش از ٨٠ درصد بازار بیمه های درمان را در اختیار داشتند.شرکت سهامی بیمه ایران در سال های اخیر بیش از ۵٠ درصد بازار بیمه های درمان را به خود اختصاص داده است. همچنین شرکت سهامی بیمه ایران دارای آمار و ارقام مدونی از متغیرهای مورد استفاده در مدل بود و به همین جهت در این تحقیق عوامل مؤثر در گسترش این شاخه بیمه های در کشور با تمرکز بر شرکت سهامی بیمه ایران مورد بررسی قرار می گیرد ( گزارش آماری عملکردصنعت بیمه کشور، سال های مختلف).
2-1-2- بیمه های درمان تکمیلی در ایران
با وجود تلاشهای انجام شده، نهادهای تأمین اجتماعی نتوانسته اند کل نیازهای درمانی خانواده های بیمه شده را تأمین کنند. پیش از انقلاب در میان شرکتهای بیمه، شرکت بیمه امید در زمینه بیمه های درمان فعال بود. پس از انقلاب و از سال ١٣٧٠ با تصویب شورای عالی بیمه، شرکتهای بیمه بازرگانی فعالیت خود را در این رشته بیمه ها آغاز کردند. شناخته شده ترین نوع این خدمات بیمه ای، بیمه های درمان تکمیلی هستند که بیمه مازاد هزینه های بیمارستانی نیز نامیده میشود. بنابراین شرکت های بیمه جایگزین سازمان تأمین اجتماعی یا سازمان های مشابه نیستند بلکه نقش مکمل این سازمانها را در ارائه پوشش های بیمه ای بر عهده گرفته اند. شرکت های بیمه در ازای دریافت حق بیمه از هر نفر، پرداخت تا مبلغ معینی بابت هزینه های درمان شامل هزینه های دوران بستری شدن در بیمارستان، هزینه آمبولانس و سایر فوری تهای پزشکی منجر به بستری شدن در بیمارستان را متعهد می شوند. در سال های اخیر شرکتهای بیمه در ازای دریافت حق بیمه اضافی، محدوده این بیمه را تا حد جبران برخی از موارد درمان سرپایی گسترش داده اند. بیمه های درمان مکمل به اشخاص گرد آمده در گروه، عرضه میشود و فروش انفرادی آن بسیار محدود است. این گروه دست کم باید شامل پنجاه نفر باشد. به همین دلیل این بیمه را بیمه درمان گروهی مینامند. گروه از نظر شرکت بیمه افرادی هستند که با هدفی بجز خریداری بیمه درمان یا هر بیمه دیگر تشکیل شده باشد (کریمی، 1391،ص ٢١)
در حال حاضر ۴ شرکت بیمه ای ایران، دانا، البرز و آسیا در کنار بخش خصوصی، بازار بیمه درمان کشور را در اختیار دارند. شرکت سهامی بیمه ایران به تنهایی با در اختیار داشتن بیش از ۵٠ درصد بازار بیمه کشور به عنوان بزرگترین شرکت بیمه ای در داخل کشور به فعالیت ادامه می دهد. از سال ١٣٧٩ این شرکت بیمه ای همچون سایر رشته ها، بخش عمده ای از بازار رشته درمان را در اختیار دارد.
2-1-3-انواع بیمه های درمان گروهی در جهان
طرح های متفاوتی که با اسم قراردادهای بیمه درمان گروهی در جهان ارائه می شوند عباتند از:
بیمه هزینه های بیمارستانی
به طور کلی، هزینه های بیمارستانی ناشی از ناخوشی و جراحات و صدمات بدنی در بیمه نامه های درمان گروهی قابل پرداخت است. در این طرح ها، هزینه های بیمارستانی ، شامل اتاق عمل، عکس برداری، آزمایشگاه و لابراتوار و دارو است. بستری شدن در بیمارستان ، دارای شرایط خاصی است از جمله این که بیما رحتما باید کلیه آزمایشات مربوط به تشخیص پزشکی را انجام دهد و کلیه ی خدمات درمانی از قبیل اعمال جراحی و یا معالجات تحت نظر پزشکان متخصص انجام پذیرد و حداقل به مدت 24 ساعت تحت نظر پرستاران در بیمارستان بستری باشد. نیاز به بستری در بیمارستان باید توسط پزشک معالج بیمه شده ، تجویز شده باشد و در زمان بستری شدن هم، بیمه نامه دارای اعتبار باشد (کرنس،2004).
بیمه های گروهی هزینه های اعمال جراحی
عملا بیشترین هزینه های درمانی، مربوط به دستمزد جراحان و متخصصان است و به همین دلیل ، حداکثر ، حداکثر تعهد بیمه گر بر اساس قراردادهای متفاوت برای هر عمل جراحی در نظر گرفته شده است.
بیمه گروهی دندانپزشکی

در تمام جهان، هزینه های دندانپزشکی ، همیشه از گرانترین نوع خدمات بیمه های درمانی محسوب می شود. اخیرا بسیاری از شرکت های بیمه در کشورهای پیشرفته و صنعتی، این پوشش را ارئه داده اند. غرامت قابل پرداخت در شرایط این بیمه نامه به دو صورت تامین می گردد، یا شرایط قرارداد طوری تنظیم شده که حداکثر هزینه های قابل پرداخت در سال برای هر بیمه شده معین و مشخص شده است که مبلغ آن از یک شرکت به شرکت دیگر متفاوت و با توجه به میزان حق بیمه و تعداد افراد گروه متفاوت است یا در بعضی از طرح ها، هزینه های دندانپزشکی برای تمام طول عمر بیمه شده در نظر گرفته می شود و از استثنائات این بیمه نامه، اعمال جراحی به منظور زیبایی، جنگ، صدمات و جراحات شغلی، ناخوش و مرض و یا خسارتی است که در بیمه نامه های دیگر مورد پوشش قرار گرفته باشد (صحت،1391،ص15).
بیمه های داروئی

پایان نامه
برای دانلود متن کامل پایان نامه ، مقاله ، تحقیق ، پروژه ، پروپوزال ،سمینار مقطع کارشناسی ، ارشد و دکتری در موضوعات مختلف با فرمت ورد می توانید به سایت  77u.ir  مراجعه نمایید
رشته مدیریت همه موضوعات و گرایش ها : صنعتی ، دولتی ، MBA ، مالی ، بازاریابی (تبلیغات – برند – مصرف کننده -مشتری ،نظام کیفیت فراگیر ، بازرگانی بین الملل ، صادرات و واردات ، اجرایی ، کارآفرینی ، بیمه ، تحول ، فناوری اطلاعات ، مدیریت دانش ،استراتژیک ، سیستم های اطلاعاتی ، مدیریت منابع انسانی و افزایش بهره وری کارکنان سازمان

در این سایت مجموعه بسیار بزرگی از مقالات و پایان نامه ها با منابع و ماخذ کامل درج شده که قسمتی از آنها به صورت رایگان و بقیه برای فروش و دانلود درج شده اند

در این طرح ، کلیه هزینه های متداول داروئی که پزشک متخصص تجویز کرده است تحت پوشش بیمه ای قرار می گیرد.
2-1-4-تاریخچه ای از بیمه های درمانی در جهان
بیمه های درمانی در مرحله نخست به شکل اختیاری عرضه می شدند، ولی به تدریج، تحت تاثیر نهضت های کارگری به شکل حمایت قانونی و همگانی درآمدند، با این وجود، شرکت های بیمه بازرگانی از سال 1900 به بعد در حال پیشرفت و گسترش هستند و امروزه ، شرکت های بیمه بسیار نیرومندی در جهان وجود دارند که در رشته های بیمه اشخاص ، فعالیت های گسترده ای دارند، این فعالیت ها بیشتر در زمینه هایی است که از شمول بیمه های اجتماعی خارج است، ولی موسسه های بیمه توانسته اند حتی به کارگران و کارمندان مشمول بیمه های اجتماعی نیز بیمه های تکمیلی بفروشند (صالحی،1384).
بعد از جنگ جهاین دوم ، تامین خدمات درمانی در کشورهای عمده صنعتی به عنوان یک ضرورت فوری ، بیش از پیش خود را نشان داد. دولت ها بر آن شدند که با مشارکت کارفرمایان و کارکنان، پوشش جامعی تحت عنوان رفاه اجتماعی، صرف نظر از توانایی های فردی در تامین این گونه خدمات و شرایط جسمی و سنی برای تمام جمعیت گشورهای خود تامین نمایند. توسعه ی سریع و پیشرفت فراگیر صنعتی ده های 1950 و 1960 به همراه اشتغال کامل و جوان بودن جمعیت اغلب کشورها، مشکل حادی برای ارائه پوشش های درمانی و خدمات بهداشتی ایجاد نمی کرد و دولت ها در زمینه ی رفاه اجتماعی توانستند به موفقیت های چشمگیری نائل آیند. ولی بحران پیاپی بازار نفت و رکود اقتصادی در دهه های 1970 و 1980 به همراه افزایش جمعیت و طول عمر، موجب کاهش منابع تامین رفاه اجتماعی و خدمات درمانی که هزینه های آن به شدت در حال افزایش بود- گردید. این مشکلات، سبب شد که دولت ها به تکاپو بیفتند تا ضمن تجزیه و تحلیل اوضاع حاکم بر کشورشان ، راه حل های موثر و کارایی برای ملت خود پیدا کنند. برای مثال، در انگلستان، دولت ضمن تامین برخی از هزینه ها و حفظ بهداشت ، مردم را صرف نظر از نوع اشتغال آن ها، تشویق به تامین و خرید پوشش های درمانی خصوصی کرد. حل مشکل به این طریق، گر چه بر روی کاغذ ممکن است مقبول و منطقی قلمداد شود، ولی اشاعه اش این خطر بزرگ را در پی دارد که کلیه امکانات و فناوری جدید در بخش خصوصی متمرکز شوند و تهیدستان از دسترسی به حداقل امکانات محروم شوند که ادامه آن، موجب بروز تنش های اجتماعی و سیاسی خواهد شد (کریمی،1384).
در فرانسه، دولت ضمن کاهش سطح خدمات درمانی و رفاه اجتماعی و حذف برخی از هزینه ها، ارائه خدمات درمانی و بهداشتی را در سطح خدمات درمانی و رفاه اجتماعی و حذف برخی از هزینه ها، ارائه خدمات درمانی و بهداشتی را در سطح قابل قبولی ادامه داد، به طوری که مردم اگر طالب پوشش جامع و کامل بودند مابه التفاوت آن را تا حد استاندارد مطلوب، می توانستند با مشارکت کارفرمایان و کارکنان از بخش خصوصی تامین کنند، یعنی طبقه ی فرودست اجتماع، تامین قابل قبولی در اختیار داشت، با این وجود ، هزینه تامین اجتماعی به دلیل رکود اوایل دهه 1990 که موجب افزایش بیکاری در این کشور شد، کاهش یافت و قطع مشارکت کارفرمایان و کارکنان را در پی داشت و دولت در ارائه خدمات اجتماعی با مشکل مواجه شد. در کشورهای در حال توسعه یا اصولا بهداشت و درمان وجود ندارد یا این که تامین اجتماعی و تامین خدمات درمانی ، پاسخگوی نیاز مردم این کشورها نیست. در این کشورها، بیماری های مزمن فراگیر است، تواتر و شدت هزینه های سنگین نیز بسیار بالاست. لاجرم، چاره ای جز انتقال بیمار به مراکز پزشکی خارج از کشور وجود ندارد. در حالی که هزینه درمان در خارج نیز بسیار سنگین و خارج از توان مالی اکثر مردم این کشورهاست. در نتیجه به منابع مالی سنگینی نیاز است تا یتوان خدمات پزشکی جامعی به مردم این کشورها ارائه کرد (کریمی،1384).
2-1-5-تاریخچه بیمه درمان در ایران
صنعت بیمه کشور به عنوان یکی از بازارهای مهم اقتصادی با هدف اشاعه فرهنگ بیمه در جامعه ، پیشرفت امر تجارت و توسعه ی مبادلات بازرگانی و ایجاد پس انداز و حفظ سرمایه های ملی و استقرار تامین های اجتماعی فعالیت خود را آغاز نموده است. توجه خاص شرکت های بیمه به انواع بیمه های اشخاص و به ویژه ، امر بیمه درمان، شاید منطقی ترین راه در جهت انجام رسالت عظیم است، چرا که بیماری از لحاظ اقتصادی، ضربات سهمگینی بر پیکره اجتماع وارد می آورد، به طوری که در بسیاری از موارد هزینه های ناشی از آن بار سنگینی بر دوش افراد با درآمد ثابت تحمیل می کند. به ویژه این که هزینه های درمانی، خصوصا در مورد اعمال جراحی فوق تخصص و بیماری های مزمن به دلیل بستری شدن های طولانی در بیمارستان و نیز ابداع روش ها و فنون جدید در علم پزشکی ، غالبا هزینه های سرسام آوری دارند و روز به روز نیز این هزینه ها افزایش می یابند، لذا برای جبران هزینه ها باید اقدام لازم صورت گیرد. در کشور ما برای نخستین بار در سال 1309 به هنگام عملیات احداث راه آهن سراسری به موجب مصوبه ای ، تمامی افراد و کارکنان راه آهن در مقابل حوادث و بیماری ناشی از کار، بیمه شدند، پس از آن دامنه این گونه تامین ها به سایر طبقات جامعه بر حسب نوع فعالیت های آن ها تعمیم یافت.در این میان، پوشش های خدمات درمانی، هم از حیث نقش آن در تامین سلامت جامعه و حفظ حیات و پویایی اجتماع و هم از لحاظ اهمیت اقتصادی آن برای اقشار کم درآمد و محروم،از اهمیت به سزایی برخوردار بوده است (نشاط تهرانی،1384).
شرکت سهامی بیمه ایران در سال 1328، فرهنگیان کشور ر
ا زیر پوشش این بیمه با تضمین های بسیار گسترده جبران هزینه های سرپایی، دارویی، جراحی و بیمارستانی قرار داد. هم چنین درمان بیماران روانی را بر عهده گرفت، به علاوه متعهد گردید که در صورت ازکار افتادگی بیمه شده به وی و در صورت فوت به بازماندگانش، حقوقی بپردازد. پس از انقلاب اسلامی با توجه به اصل 29 قانون اساسی که بیان می دارد: برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی ، بیکاری، پیری، ازکار افتادگی، دراه ماندگی، حوادث و سوانح ، نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت های پزشکی به صورت بیمه و .. حق همگانی است و دولت، مکلف است که طبق قوانین، از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت های مالی را برای یکایک افراد کشور تامین کند. هم چنین قانون بیمه درمان همگانی، مصوب 03/08/1373 مجلس شورای اسلامی و به ویژه ماده 6 قانون مزوبر که به موجب آن، کلیه شرکت های بیمه، مجازند که بر اساس موازین این قانون و با رعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروه های مختلف، همکاری و مشارکت نمایند، مسئولیت شرکت های بیمه در این زمینه ، سنگین تر شده و باید همزمان با سایر تامین هایی که از طریق بیمه های مورد صدور خود به اقشار جامعه می دهند در این زمینه ، فعال تر برخورد کنند. در حال حاضر، موسسات زیر، بیمه درمان را در کشور ما ارائه می دهند:
سازمان تامین اجتماعی
سازمان خدمات درمانی کارکنان دولت
صندوق های خصوصی برخی از موسسات دولتی
شرکت های بیمه

 
 
2-1-6-بیمه تکمیل درمان گروهی در ایران
در ایران، پوشش های بیمه تکمیلی درمان گروهی طبق مصوبات شورای عالی بیمه به شرح زیر است:
جبران هزینه های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود ( با بیشتر از 6 ساعت بستری) و نیز آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن برای گروه هایی که تحت پوشش بیمه های درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تامین اجتماعی و … هستند .
هزینه های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به استثنا دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه و مغز استخوان
هزینه های زایمان ، اعم از طبیعی و سزارین تا 40 درصد سقف تعهد سالیانه با حداقل حق بیمه ماهانه 15/1 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد قابل بیمه شدن است. سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرار داد بیمه گر تجاوز کند.
هزینه های پاراکلینیکی به ترتیب زیر قابل پوشش هستند:
هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی ، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی با سقف حداکثر 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده با نرخ حق بیمه ای معادل 6/1 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است.
هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم، حداکثر تا مبلغ پنج میلیون ریال با مبلغ حق بیمه ماهانه 1 در هزار مبلغ تعهد پذیرفته شده قابل بیمه شدن است.
هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفا برای گروه های بالای 10 هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل 05/0 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است.
2-1-7- خصوصیات بیمه های گروهی
خصوصیات بیمه های گروهی عباتند از:
صدور گروهی
معمولا در موارد گروهی ، هیچ مدرکی فردی بر قابلیت بیمه، مورد

مطلب مشابه :  منابع مقاله دربارهخلاقیت و نوآوری

دیدگاهتان را بنویسید