پایان نامه مدیریت

پایان نامه رایگان درمورد سازمان تامین اجتماعی

نیاز نیست و میزان منافع می تواند قابل توجه باشد. بیمه گروهی معمولا ارتباطی با سلامت هیج فرد خاصی ندارد. به جای آن، گروهی از افراد ارزیابی می شوند و چیزی که مهم تر است توده ای از چنین گروه هایی از افراد است که نرخ قابل پیش بینی مشحصی از بیماری را به دست خواهد داد. در بیمه گروهی ، چند نکته باید مورد توجه قرار گیرد که اولین مورد، اتفاقی بودن برای گروه است. یعنی اعضای گروه باید به منظورهای دیگر جز کسب پوشش بیمه ای ، دور هم جمع شده باشند. دومین ویژگی، جاری بودن افراد در میان گروه است. بین معنی که باید جریان مداوم و یک نواختی از افراد از طریق گروه وجود داشته که شامل جریانی از ورود افراد جوان و جدید به گروه و جریانی از خروج افراد بیمار و مسن از گروه باشد. بعضی از کارفرمایان، آزمایشات پزشکی بیش از استخدام را در مورد کارکنان خود اعمال می کنند که تمهیدی برای غربال کردن کارکنان به شمار می رود. سومین نکته ، اداره اتوماتیک منافع در بیمه گروهی است. معمولا بیمه گروهی بر یک اساس اتوماتیک به منظور بررسی میزان منافع افراد، ورای کنترل کارفرمایان تاکید دارد. توجه به این نکته ضروری است که افراد با وضع سلامتی نامساعد، تمایل زیادی به بیمه شدن دارند و افراد تندرست ممکن است تمایل به انتخاب کمترین پوشش را داشته باشند. چهارمین ویژگی، مشارکت هزینه ای شخص ثالث است و به این معناست که بخشی از هزینه یک طرح گروهی را معمولا کارفرما یا اشخاص ثالث دیگری نظیر یک اتحادیه ی کاری و یا شرکت بازرگانی پرداخت می کند.
قرارداد اصلی
این خصوص که خاص بیمه های گروهی است، استفاده از یک قرارداد اصلی ، به جای بیمه های فردی است. چنین گواهینامه هایی،مدرک فرد بیمه شده از پوشش بیمه ای هستند. قرار داد اصلی ، یک مدرک است که به تفصیل، روابط قراردادی بین دارنده بیمه نامه گروهی و شرکت بیمه را تنظیم می کند. در بیمه های گروهی ، کارفرما، بیمه گر، کارمند و ذی نفعان مطرح هستند که روابط خاصی بین آن ها حاکم است و به موارد جالبی که خاص بیمه گروهی است می انجامد.
هزینه ی پایین
بیمه گروهی اساس حمایتی با هزینه ی پایین است. ماهیت بیمه گروهی، استفاده روش های توزیع و اداره انبوه را امکان پذیر می کند که موجب صرفه جویی هایی در عملیات بیمه گروهی می شود که در بیمه فردی وجود ندارد. چنین صرفه جویی هایی در موارد گسترده تر از اهمیت بیشتری برخوردارند. در گروه های کوچک، هزینه های اداری واحد می تواند به طور قابل تصوری به بیمه های فردی نزدیک باشد. مکانیزم های جمع آوری حق بیمه ، پیچیدگی های کمتری دارند و به دلیل طبیعت انتخاب گروهی ، هزینه معاینات پزشکی و گزارش ها به حداقل می رسند.
قابلیت انعطاف
قراردادهای گروهی از الگوی خاصی پیروی می کنند و موارد استاندارد و مشخصی را شامل می شوند و به طور معمول این گونه قراردادها به طور قابل ملاحظه ای ف انعطاف پذیری بیشتری نسبت به قراردادهای فردی دارند. البته درجه انعطاف پذیری، تابعی از اندازه گروه مربوط است. برنامه بیمه گروهی معمولا بخشی از برنامه رفاهی کارکنان است و در اکثر موارد، می توان قرارداد را به منظور دستیابی به اهداف صاحب بیمه طرح ریزی کرد، البته تا زمانی که تقاضاهدف مستلزم رویه های اداری پیچیده نباشد.
نرخ گذاری تجربی
در بیمه گروهی، حق بیمه ها، اغلب تابع نرخ گذاری تجربی هستند. نرخ تجربی بعضی بیمه گران بر اساس طبقه یا نوع صنعت یا حتی نوع قرارداد است. این نکته که یک گروه به اندازه ی کافی برای ترخ گذاری تجربی، واجد شرایط است از شرکتی به شرکت دیگر و بر اساس تجربه بیمه گران متفاوت است.
2-1-8 نحوه ی خسارت در ایران
نحوه ی خسارت در ایران به دو صورت است:
پرداخت مستقیم: در این روش، بیمه شده قبل از اقدام به درمان برای دریافت معرفی نامه به شرکت بیمه مراجعه می کند و یک سری مدارک، مثل گواهی پزشک مبنی بر نوع بیماری ، کپی دفترچه بیمه خدمات درمانی یا تامین اجتماعی، کپی شناسنامه، کپی کارت و … را به شرکت بیمه تحویل می دهد، مدارک در کامپیوتر ثبت می شود و سپس معرفی نامه جهت درمان صادر می شود.
پرداخت غیرمستقیم:در این روش بیمار شخصا” جهت درمان اقدام می کند و پس از دریافت مدارک از بیمارستان به اداره خسارت بخش درمان شرکت بیمه مراجعه و مبلغ خسارت را طبق تعهدات درخواست می کند در این مورد شرکت های بیمه بر اساس تعرفه های وزارت بهداشت و درمان خسارت را محاسبه و پرداخت می کند. بازار بیمه های درمان در ایران با ناکارآمدی مواجه است. از یک سوف حجم عظیمی از منابع بیمه شده- حق بیمه های پرداخت شده از سوی بیمه گذاران به دلیل وجود محرک های نادرست، که سازمان های بیمه گر فراهم کرده اند، به شکلی نامناسب استفاده می شوند و از سوی دیگر، عدم مشارکت سازمان های بیمه گر در ریسک و هزینه ی بیماری ها یا میزان ناکافی مشارکت بیمه گر در ریسک ان ها نارضایتی فراوانی برای بیمه شدگان فراهم آورده است. برخلاف اعتقادات رایج در بین سیاست گذاران بیمه ای منشا همه این ناکارایی ها و نارضایتی ها، نه کمبود منابع کافی و عدم امکان ارائه خدمات بهتر بیمه ای؛ بلکه سیاست های نادرست و غیر علمی بیمه ای بوده است. در برخی از موارد، بیمه گر آن چنان در ریسک حادثه مشارکت کرده است که بیمه شده به شکلی اجتناب ناپذیر به سمت مصرف نابهینه سوق داده شده و منابع خود را به دست خود تباه ساخته است و در موارد دیگر ، سازمان بیمه گر به شکلی غیر مسئولانه و ناآگاهانه از ارائه خدمات بیمه ای در برخ
ی از تصادفی ترین و پر ریسک ترین مراقبت ها نظیر دندانپزشکی شانه خالی کرده است و ریسک آن ها را کاملا بر دوش بیمه شده نهاده است، در حالی که می توانست با اخذ حق بیمه بیشتر و مشارکت بهینه در ریسک خدمات ، بیمه شده را در ارائه وضعیت رفاهی بهتری قرار دهد. علت اصلی وضع سیاست های نادرست بیمه ای در ایران ، درک ناکافی از ساز کارهای تئوریک حاکم بر بهینگی بازارهای بیمه است. متاسفانه ، هنوز مبانی علمی وضع سیاست های بیمه ای بهینه در ایران شناخته نشده است. اگر چه در حدود سی سال است که ملاحظات مربوط به خطر اخلاقی، اصلی ترین عامل وضع سیاست های بیمه ای در غرب به شمار می روند، اما تاکنون هیچ یک از مسئولان بیمه ای با چنین ادبیاتی این سیاست ها را مورد تبیین قرار نداده است. هیچ یک از مسئولان و سیاست گذاران بیمه ای ، توجیه علمی و قابل قبولی برای وجود فرانشیزهای 10 درصد و 30 درصد برای خدمات بستری و سرپایی ارائه نداده است. توجیه علمی برای ارائه درمان رایگان همه اقشار در برخی از مراکز سازمان تامین اجتماعی موجود نیست؛ وجود فرانشیزهای یکسان برای کلیه گروه های درمان سرپایی ( دارو، رجوع به پزشک، آزمایشگاه، خدمات پاراکلینیک و …) فاقد پشتوانه نظری است و در نهایت ، هیچ توجیه علمی برای عدم ارائه خدمات موثر بیمه ای برای برخی از مهم ترین و پر ریسک ترین مراقبت های درمانی وجود ندارد. همه این سیاست ها که وضع درست و علمی آن ها به شدت بر کارایی بازر بیمه و رضایتمندی بیمه شدگان تاثیرگذار است. یا به استناد و کپی برداری محض از سیاست های اجرا شده در دیگر کشورها اتخاذ و یا به دلایل سیاسی و فارغ از ملاحظات مربوط به بهینگی بازار بیمه انتخاب شده اند. نتیجه چنین رویکردی، اوضاع نابسامان بازار بیمه ای درمانی و نارضایتی قابل توجه بیمه شدگان از این بازار ، به رغم تلاش های قابل تقدیر سازمان های بیمه گر بوده است.(طبیبیان،1386،ص23)
2-1-9 برخی از نشانه های عدم توسعه ی بیمه تکمیلی درمان گروهی
با نگاهی به مصوبات شورای عالی بیمه (آیین نامه شماره 44 و 1/44) می توان به این نقاط ضعف اشاره کرد:
در مورد اعمال جراحی و مغز و اعصاب، هزینه های دیسک ستون فقرات پرداخت نمی گردد که نشان دهنده محدودیتی در این بند است.
برای گروه های کمتر از 1000 نفر، علاوه بر فرانشیز بررسی شده در بند 1-4 ، ده درصد فرانشیز اضافی از هزینه های قابل قبول کسر خواهد شد.
حداکثر تعهد سالانه برای جبران هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی که نهایتا منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان می گردد برای تمامی گروه ها یکسان است.
مدت انتظار جهت استفاده از پوش هزینه های زایمان (طبیعی و سزازین) 6 ماه است که صرفا برای گروه های کمتر از 1000 نفر اعمال می شود.
تهیه اعضای بدن (صرفا برای گروه های بالاتر از 10 هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل 05/0 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است.
عدم وجود بیمه جامع درمانی در مصوبات شورای عالی بیمه
در نرخ حق بیمه، گروه های کمتر از پنجاه نفر، محدودیت دیگری وجود دارد که عبارتند از:
حداقل 70% بیشتر از نرخ های مربوط به هر یک از پوشش هاست.
پرداخت هزینه های انکساری چشم مجاز نیست.
در سال اول قرارداد ، جبران هزینه های زایمان و هزینه درمان بیماری هایی که سابقه قبلی دارند، استثنا شود.
حق بیمه سالانه یابد یکجا دریافت شود
صدور بیمه نامه صرف توسط شرکت بیمه انجام شود.

2-1-10- عوامل عدم توسعه بیمه تکمیلی درمان گروهی
کاستی و کمبود آگاهی افراد متخصص از بیمه نامه های جدید در مورد یمه تکمیلی درمان گروهی و به روز نبودن این افراد باعث می شود در صدور بیمه نامه و ارزیابی خسارت به موارد مهم توجه نشود و خدمات متناسب با نیاز مشتریان ارائه نگردد.

پایان نامه
برای دانلود متن کامل پایان نامه ، مقاله ، تحقیق ، پروژه ، پروپوزال ،سمینار مقطع کارشناسی ، ارشد و دکتری در موضوعات مختلف با فرمت ورد می توانید به سایت  77u.ir  مراجعه نمایید
رشته مدیریت همه موضوعات و گرایش ها : صنعتی ، دولتی ، MBA ، مالی ، بازاریابی (تبلیغات – برند – مصرف کننده -مشتری ،نظام کیفیت فراگیر ، بازرگانی بین الملل ، صادرات و واردات ، اجرایی ، کارآفرینی ، بیمه ، تحول ، فناوری اطلاعات ، مدیریت دانش ،استراتژیک ، سیستم های اطلاعاتی ، مدیریت منابع انسانی و افزایش بهره وری کارکنان سازمان

در این سایت مجموعه بسیار بزرگی از مقالات و پایان نامه ها با منابع و ماخذ کامل درج شده که قسمتی از آنها به صورت رایگان و بقیه برای فروش و دانلود درج شده اند

تاخیر در انجام تعهدات توسط شرکت های بیمه، مخصوصا تاخیر در پرداخت خسارت، کندی عمل در صدور بیمه نامه و پرداخت خسارت
کانال های فروش غیر اینترنتی بیمه و استفاده از روش های فروش قدیمی که معایبی، مانند محدودیت زمانی در فروش بیمه نامه، عدم ارائه خدمات همزمان به چندین متقاضی و تاخیر در ارائه خدمات را دارد.
عدم برنامه ریزی صحیح در جهت ایجاد طرح های مناسب بیمه ای که متناسب با نیاز بیمه شدگان باشد و هم چنین عدم برنامه ریزی آموزشی برای پرسنل بخش بازاریابی جهت جذب مشتریان بالقوه
اطلاع رسانی ضعیف و عدم ارائه توصیه های مورد نیاز در مورد پوشش های بیمه تکمیلی درمان گروهی که باعث عدم آگاهی جامعه از پوشش های بیمه ای می شود.
عدم کاربرد نمادهای بیمه ای در عنوان بیمه نامه ها، تبلیغات و بازاریابی محدود برای آگاهی افراد در مورد مزایای بیمه مذکور
عدم تناسب حق بیمه ها با پوشش های ارائه شده از طرف شرکت های بیمه ، به این دلیل که حق بیمه ها با درآمد مردم و پوشش های ارائه شده و تعرفه های بیمارستانی هماهنگ نیست باعث نارضایتی مشتریان و شرکت های بیمه می شود.
وجود محدودیت هایی در مصوبات شورای عالی بیمه ، عدم ایجاد تنوع در بیمه های تکمیلی دمان گروهی توسط شورای عالی بیمه که باعث می شود بیمه شدگان نتوانند متناسب با نیاز خود، بیمه تکمیلی درمان مناسب را خریداری کنند (صحت،1391،ص23).
2-1-11-عدم طبقه بندی در پرداخت کارمزدها به نمایندگان و کارگزاران توسط شورا ی عالی بیمه
بررسی کارمزدهایی که متناسب با فعالیت نمایندگان و کارگزاران نباشد باعث دلسردی ان ها جهت تبلیغ و جذب مشتری می شود. هم چنین بررسی حق بیمه ها بدون استفاده از اکچوئرها و عدم تصویب به موقع آین نامه های لازم جهت هماهنگی با تعرفه های بیمارستانی توسط شورای عالی بیمه و عدم اصلاحات لازم در مورد ارائه خدمات به مشتریان بیمه، به نظر خبرگان از جمله عواملی هستند که اثر زیادی در عدم توسعه ی بیمه تکمیلی درمان گروهی دارند. اشتباهات در امور کاری سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی و بروکراسی اداری و کاغذ بازی که باعث تلف شدن وقت مراجعین می شود و موجبات بدبینی به سازمان های بیمه گر را فراهم می نماید و هم چنین عدم ارائه اطلاعات در مورد بیمه تکمیلی درمان گروهی از طرف سازمان های خدمات درمانی و تامین اجتماعی به سازمان های خریدار بیمه تکمیلی درمان گروهی و حتی به مردم در عدم توسعه ی بیمه تکمیلی درمان گروهی نقش دارد. وضعیت مالی مشتریان، در عدم توسعه، نقش عمده ای دارد. منظور از وضعیت مالی مشتریان حقوق کارکنان سازمان های دیگر قبل از کسر حق بیمه است و با توجه به این که حقوق آن ها به گونه ای است که حتی نیازهای ضروری خود را نمی توانند برآورده نمایند از خرید بیمه مذکور خودداری می کنند.کمبود نیروی متخصص در صدور بیمه نامه و آشنا به شرایط قرارداد بیمه تمکیلی درمان گروهی، کمبود نیروی متخصص در ارزیابی خسارت طبق شرایط و ضوابط، که باعث ایجاد اشتباه در امور کاری می شود و در نتیجه، خسارت به خوبی ارزیابی نمی گردد، هم چنین کاهش انگیزه در افراد متخصص بیمه درمان که باعث ارائه خدمات محدود به مشتریان گردیده و در نهایت ، نارضایتی خریداران را فراهم می کند. در واقع کمبود نیروی متخصص در صدور و ارزیابی خسارت و عدم آگاهی آن ها ار بیمه نامه های جدید و آمیخته بازاریابی شرکت های بیمه در عدم توسعه بیمه مذکور موثر است. بدین معنی که شرکت های مذکور در زمینه انجام تعهدات، صدور بیمه نامه و پرداخت خسارت ، کانال های فروش ، برنامه ریزی صحیح در جهت ایجاد طرح های مناسب بیمه ای، تناسب حق بیمه ها با پوشش های ارائه شده و تبلیغات و بازاریابی ، دارای نقاط ضعف هستند؛ هم چنین ، بیمه مرکزی ایران جهت ایجاد تنوع در زمینه بیمه تکمیلی درمان گروهی اقدام نکرده است و خدمات ضعیف تامین اجتماعی و خدمات درمانی که باعث بدبینی افراد به شرکت های بیمه شده در عدم توسعه بیمه تکمیلی درمان گروهی موثر است. (صحت،1390،ص52)
2-1-12- چالش های بسته ی درمان پایه در ایران
امروزه کشورها با این حقیقت روبرو هستند که با وجود نامحدود بودن نیازهای بشر، منابع محدود هستند. بخش سلامت نیز مانند سایر بخش ها با این محدودیت روبرو است(بوبادیلا،2008). نتیجه محدودیت منابع، مواجه شدن با انتخاب است. زمانی که شکاف موجود بین نیاز به مراقبت های بهداشتی درمانی و میزان منابع در دسترس بیشتر می شود، باید تصمیمات سختی اتخاذ شود (ویلیامز،2006،ص43).

 
 
در نظرگرفتن این نکات، ضروری است که از منابع موجود به بهترین نحو ممکن بهره برداری نمود. برای اطمینان از انجام چنین امری، نیاز به اولویت بندی است. زمانی که اهمیت و نیاز به اولویت بندی مشخص شد، سؤال بعد این است که چگونه این کار را باید انجام داد. اولویت بندی، فعل و انفعالی پیچیده است(دانیلز،2000،ص89).
اجماع کمی بر سر بهترین راه انجام اولویت بندی وجود دارد. کشورهای در حال توسعه نه تنها با مشکل کمبود منابع مواجه هستند، بلکه ارزش های اجتماعی و ویژگی های خاصی دارند که بر معیارهایی که بر اساس آن اولویت ها را تعیین می نمایند تأثیرگذار است (براینت،2000،ص63).
زمانی که تصمیم گیری درباره نیاز به اولویت بندی و ساز و کار مورد استفاده برای این امر صورت گرفت، تصمیم بعدی باید در خصوص شکل یا ساختار اولویت بندی اتخاذ شود. در این رابطه، رویکردی که به وفور

92

دیدگاهتان را بنویسید